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Klinische Angaben: Bei Wundinfektionen sollte auf dem Überweisungsschein folgendes vermerkt werden:

	Art der Materialentnahme z.B. intraoperativ
	Art der Wunde: · Chirurgische Wundinfektion · Akute Wundinfektion (Abszesse, traumatische Wunden, nekrotisierende Entzündungen) · Bisswunde · Verbrennungswunden · Diabetische Wundinfektionen · Decubitus-Wunde

	Die Punktion muß unter streng aseptischen Kautelen vorgenommen werden.
	2 Blutkulturen beimpfen (aerob und anaerob). Genaues Prozedere siehe Blutkulturen.
	Ein Teil des Punktates sollte, wenn möglich, nativ eingesandt werden, um eine Mikroskopie durchzuführen.
	Blutkulturflaschen bis zum Transport bei Raumtemperatur aufbewahren.

Blutkulturen mit je 10 ml Flüssigkeit beimpfen. Erst bei einer Leukozytenzahl von mehr als 100 pro ml CAPD-Flüssigkeit ist eine Bakterienkultur erfolgversprechend. Die mikroskopische Auszählung der Leukozytenzahl in der Kammer sollte beim Einsender erfolgen.

Perkutane Punktion des Abszesses möglichst vor einer chirurgischen Eröffnung. Erregerhaltiges Material wird vor allem in den Randbereichen von Eiterungen angetroffen. Material nach Desinfektion mit der Spritze entnehmen und in ein Port-a-CulTM-Röhrchen oder in eine Blutkulturflasche einimpfen.

Bei offenen Wunden muss zuerst das oberflächliche, evtl. sekundär besiedelte Sekret mit einem sterilen Tupfer entfernt werden. Dann wird vom Grund und aus den Randbezirken der Wunde Material mit einem Tupfer entnommen und im Amies-Transportmedium eingeschickt. Bei trockenen Wunden Tupfer mit steriler NaCl-Lösung anfeuchten.

Bei Fisteln ist zunächst das oberflächlich austretende Sekret zu entfernen und die Fistelöffnung mit Alkohol zu desinfizieren. Dann wird Material aus der Tiefe des Fistelganges entweder mit einem eingeführten dünnen Katheter aspiriert oder mit einer feinen Kürette herausgeschabt.

	Gewebe im Port-a-CulTM-Medium einschicken, bei schnellem Transport ist auch ein Versand mit 1-2 ml steriler 0,9% NaCl-Lösung möglich.
	Eiter in Blutkultur einspritzen.
	Falls ein Tupfer verwandt wird, soviel Material wie möglich entnehmen. Bei der Diskussion über die Wertigkeit einer quantitativen Anlage einer Gewebebiopsie oder eines Abstrichtupfers aus oberflächigen oder tieferen Regionen bei Wundinfektionen sind Bowller et al. der Meinung, dass für die Routinemikrobiologie eine qualitative oder semiquantitative Anlage von Abstrichtupfern mit Transportmedium ausreichend ist. Bei besonderen Fragestellungen z.B. Schließung oder Deckung traumatischer oder chirurgischer Wunden kann eine quantitative Anlage einer Biopsie diskutiert werden. Bitte vorher Kontakt mit dem Labor aufnehmen.

Die MIQ empfiehlt Lagerung und Transport bei 4-8 °C. Die ASM, das Manual of Clinical Microbiology und Bowler et al. empfehlen die Lagerung und den Transport bei Raumtemperatur, dem wir uns hier anschließen möchten, da wir die letzten 12 Jahre damit gute Erfahrungen gemacht haben.

Je nach Lokalisation der Genitalinfektion wird beim Mann in erster Linie Urethralsekret, ggf. auch Prostatasekret oder Ejakulat untersucht, bei der Frau außer Urethral- auch Vaginal- oder Zervixsekret, ggf. auch operativ entnommener Eiter oder Menstrualblut (TBC-Diagnostik). Für die allgemeine Bakteriologie Abstriche mit dem Amies-Transportmedium benutzen, je nach Körperöffnung mit dünnem oder dickem Tupfer. Die Sekrete müssen gezielt aus dem Infektionsbereich, also möglichst ohne Kontamination mit der Normalflora der Genitalschleimhäute gewonnen werden.

Mikroskopie bakterielle Vaginose
Wünschenswert wäre zusätzlich der luftgetrocknete Ausstrich des Vaginalsekretes. Da dies meistens nicht erfolgt, wird von uns zuerst ein mikroskopisches Präparat auf einem sterilen Objektträger angefertigt und nach Nugent, R.P. et. al beurteilt.

Urethralsekret
am besten morgens noch vor der ersten Miktion. Nach vorsichtiger Reinigung der Harnröhrenmündung (siehe auch bei Urin) wird die Harnröhre von hinten nach vorn ausgestrichen und das austretende Sekret mit einem Abstrichtupfer aufgenommen. Erscheint kein Sekret, wird der Tupfer vorsichtig ca. 2 cm in die Urethra vorgeschoben und langsam gedreht.

Prostatasekret
Nach Reinigung der Harnröhrenmündung wird die Prostata vom Rektum aus massiert und das ausfließende Exprimat im sterilen Gefäß, bei kleineren Mengen mit einem Abstrichtupfer aufgefangen.

Zervix-/Vaginalsekret
wird nach Spekulum-Einstellung gezielt mit einem Abstrichtupfer entnommen (keine Gleitmittel mit antibakteriellen Zusätzen verwenden!). Bei Endometritis-Verdacht wird nach dem Reinigen des Muttermundes am besten eine sterile Pinzette in den Zervixkanal vorgeschoben und mit Hilfe dieser das eitrige Sekret aspiriert.

Sonderfälle

Neisseria gonorrhoeae: Amies-Transportmedium, zusätzlich 1-2 Objektträgerausstriche luftgetrocknet, unfixiert und ungefärbt.

Mycoplasmen: Spezial-Transportbouillon mit Tupfer beimpfen

Treponema pallidum: Nur Mikroskopie (Dunkelfeld) möglich Mittel der Wahl: Serologie

Chlamydien: Spezialabstriche für Enzym-Immuno-Assays (Mann/Frau) Spezialabstriche für molekularbiologische Nachweisverfahren (LCR/PCR). Die Diagnostik ist auch aus Morgenurin (5 ml) möglich.

Mittelstrahlurin
Damit die Erreger im Blasenurin möglichst hohe Keimzahlen erreichen (Abgrenzung gegen Kontaminanten), sollte die Urinentnahme frühestens 3-5 Stunden nach der letzten Miktion erfolgen; in der Regel ist dies der erste Morgenurin.

Beim Mann: Hände und Vorhaut mit Seife waschen. Vorhaut zurückziehen, Eichel mit milder Seifenlösung waschen, mit frischem Wasser spülen, mit sauberem Tupfer trocknen. Das 1. Urindrittel ablaufen lassen, dann, ohne den Harnstrahl zu unterbrechen, 10 - 20 ml in sterilem Gefäß auffangen.
Bei der Frau: Eventuell Hilfsperson erforderlich. Äußeres Genitale und den Damm gründlich mit Seife waschen, mit Wasser abspülen. Nach Spreizen der Labien Urethralmündung und Umgebung mit 3 feuchten sterilen Tupfern reinigen, mit einem vierten sterilen Tupfer trocknen. Weiteres Vorgehen wie beim Mann.

Katheterurin
Morgens, bzw. frühestens 3-5 Stunden nach der letzten Miktion. Wie beim Mittelstrahlurin gründliche Reinigung der Urethralmündung und Umgebung. 10-20 ml K-Urin in sterilem Gefäß auffangen. Wenn Dauerkatheter liegt (nur in Ausnahmefällen indiziert, z.B. bei alten Patienten oder Querschnittsgelähmten), Urin direkt aus dem (zuvor desinfizierten) Katheter, nicht aus dem Auffangbeutel entnehmen.

Punktionsurin
Blase muß gefüllt sein. Hautoberfläche der suprapubischen Punktionsstelle desinfizieren. 10-20 ml Urin entnehmen und in ein steriles Gefäß füllen. Blasenpunktionsurin besitzt den größten Ausssagewert. Unbedingt auf dem Anforderungsschein vermerken, da jede Keimzahl als diagnostisch signifikant anzusehen ist.

Folgende Transportgefäße kommen in Frage:

Eintauchnährböden (z.B. Uricult®, Urotube®): Nährböden vollständig mit Urin benetzen. Im Brutschrank, falls vorhanden, bebrüten, bis der Fahrer kommt.

Urinröhrchen mit Stabilisator (Bacteriostat für 10 ml Nativurin): Die Keimzahl bleibt ca. 48 Stunden konstant. Sollte weniger als 5 ml Urin zu gewinnen sein, bitte die Röhrchen bis zur 10-ml-Markierung mit steriler NaCl-Lösung auffüllen, da es durch eine zu hohe Konzentration des Konservierungsmittels evtl. zu einer Schädigung der Bakterien kommen kann. Dies muß auf dem Überweisungsschein vermerkt werden. Bis zum Transport bei 4-8 °C lagern.

Allgemeine Vorbemerkungen: In der Regel sollten 2-3 Stuhlproben eingesandt werden, da hierdurch die Nachweisrate darmpathogener Erreger deutlich zunimmt. Es sollten 3-8 ml Stuhl (entspricht 2-3 Löffelchen) pro Probe eingeschickt werden. Bei der Anforderung "pathogene Keime" erfolgt bei uns routinemäßig die Anlage auf Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter. Bei bereits bekannten Salmonellenausscheidern bitte auf dem Überweisungsschein "Salmonellenkontrolle" oder "bekannte Salmonelle bzw. Shigelle etc." vermerken, es wird dann nur noch die entsprechende Anlage durchgeführt. Wenn Sie gezielt Verdacht auf eine Yersinieninfektion haben, bitte dies auf dem Anforderungsschein vermerken, es wird zusätzlich eine spezielle Anreicherungskultur angelegt. Für die Fragestellung Clostridium difficile-Toxin immer eine separate tiefgefrorene Stuhlprobe verwenden.

A Bakterielle Erreger und deren Toxine

Salmonellen
Nativstuhl im Stuhlröhrchen oder Stuhlabstrich im Amies-Transportmedium

Shigellen
Stuhlabstrich im Amies-Transportmedium. Bei längerem Transport ist die Anzüchtungsrate von Shigellen aus dem Transportmedium besser als im Nativstuhl

Yersinien
Nativstuhl im Stuhlröhrchen oder Stuhlabstrich im Amies-Transportmedium

Campylobacter sp.
Stuhlabstrich im Amies-Transportmedium oder Nativstuhl im Stuhlröhrchen.

Enterohämorrhagische E.coli (EHEC), Verotoxin-Nachweis
Nativstuhl im Stuhlröhrchen Der Verotoxin-Nachweis erfolgt mittels einer PCR

Dyspepsie-Coli/EPEC
Nativstuhl im Stuhlröhrchen oder Stuhlabstrich im Amies-Transportmedium. Bei Kindern bis 2 Jahren erfolgt automatisch die Anlage auf Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter, Dyspepsie-Coli und S. aureus.

Clostridium difficile Toxin
Nativstuhl, tiefgeforen Der Toxinnachweis erfolgt mit einem EIA. Stuhl tiefgefroren einschicken, da das Toxin nur 48-72 Stunden haltbar ist. Untersuchungsdauer ca. 3 Std., Ansatz tgl.

Cholera (Vibrio cholerae)
Stuhlabstrich (auch Rektalabstrich) im Transportmedium empfohlen. Evtl. vorher im Labor anrufen (Platten werden frisch gegossen, Peptonwasser muss vorrätig sein).

Aeromonas, Plesiomonas (Vibrio spp., Pseudomonas spp.)
Nativstuhl im Stuhlröhrchen oder Stuhlabstrich im Amies-Transportmedium

Listeria monocytogenes
Nativstuhl im Stuhlröhrchen oder Stuhlabstrich im Amies-Transportmedium

S. aureus, B.cereus und deren Toxin
Bei Nahrungsmittelvergiftungen mit entsprechend kontaminierten Speisen gelingt die Anzüchtung dieser Erreger seltener aus dem Stuhl. Nahrungsmittelproben oder Erbrochenes sind zum Nachweis der Erreger und deren Toxine besser geeignet.

B Virale Erreger

Rota-Virus
Der Virusnachweis erfolgt mit einem EIA/Antigennachweis

Adeno-Virus
Der Virusnachweis erfolgt mit einem EIA/Antigennachweis

C Parasiten

Würmer/Wurmeier
Nativstuhl, da ein Anreicherungsverfahren (MIF) durchgeführt wird, oder Stuhl in SAFMedium. Dieses Medium wirkt konservierend.

Lamblien/Amöben/Cryptosporidien/Microsporidien
Nativstuhl. Jeweils Durchführung eines EIAs oder IFTs, da sensitiver als MIF-Methode, zusätzlich zur mikroskopischen Untersuchung mittels spezieller Färbungen.

D Pilze
Nativstuhl

E Dysbiose
2-3 g Stuhl (2-3 Löffelchen): es erfolgt eine semiquantitative Angabe über die wichtigsten im Darm vorkommenden Bakterien, einschließlich der Angabe fakultativ pathogener Erreger. Eine quantitative Anlage kann gesondert angefordert werden. Eingeschlossen ist immer eine Anlage auf Salmonellen, Shigellen und Yersinien

Folgende Bakterien werden neben den darmpathogenen Keimen befundet:
Klebsiella, Pseudomonas, Enterokokken, Clostridien, anaerobe Streptokokken, E.coli, hämolysierende E.coli, Proteus, Laktobazillen, Bifidobacterium, Pilze

Sonstige Erreger
Für folgende Erreger bitten wir um telefonische Rücksprache: Clostridium perfringens Toxin, Norwalkvirus, Enteroaggregativer Escherichia coli (EaggEC), Enterotoxinogener Escherichia coli (ETEC), Enteroinvasiver Escherichia coli (EIEC).

Aufgrund der zum Teil sehr variablen Keimzahl im Untersuchungsmaterial sollten - wenn irgend möglich - mindestens 3 Proben von drei verschiedenen Tagen untersucht werden.

Sputum, Trachealsekret, Bronchialsekret
Mindestens 2 ml nativ im Sputumröhrchen für die TBC-Diagnostik einschicken. Bei weniger als 1,5 ml wird von uns nur ein mikroskopisches Präparat angefertigt. Zur besseren Aussagefähigkeit und Diagnosesicherung 3 x Morgensputum bei Verdacht auf eine frische Infektion einsenden. Den Mund vorher mit abgekochtem Wasser oder Tee spülen. Kein frisches Leitungswasser nehmen, da viele Wasserproben mit M.xenopi oder M.gordonae kontaminiert sind.

Eiter, Wundabstriche
Soviel Eiter wie möglich abnehmen und nativ einschicken. Notfalls können auch Wundabstriche im Amies-Transportmedium eingeschickt werden.

Gewebe
Im sterilen Röhrchen nativ einschicken, mit etwas steriler 0,9%iger NaCl-Lösung (1 ml) befeuchten.

Punktate (Pleura, Pericard, Liquor, Gelenke)
Unbedingt nativ in einem sterilen Röhrchen einschicken, nicht in Blutkulturflaschen einimpfen.

Urin
3 x Morgenurin 30 - 50 ml einschicken, 1. Portion, kein Mittelstrahlurin Magensaft Magensaft ist nur nötig, wenn kein Sputum gewonnen werden kann. Dazu bei uns Spezialröhrchen anfordern, damit die Magensäure abgepuffert wird.

Sepsisverdacht
Bei HIV-Patienten (M.avium, M.tuberculosis) 5-10 ml EDTA-Blut oder Citrat-Blut abnehmen und in der Spritze (ohne Kanüle) verschicken, nicht in eine Blutkulturflasche einspritzen. Unbedingt im Fieberanstieg/Fieberschub abnehmen. Dieses Vorgehen ist auch beim seltenen Verdacht einer M.tuberculosis-Generalisation bei immunkompetenten Patienten geeignet. Aus allen Materialien kann neben der kulturellen Anlage auch eine PCR gemacht werden, siehe gesondertes Informationsblatt. Blut bei Raumtemperatur oder im Brutschrank lagern, alle anderen TBC-Materialien bei 4 - 8 °C bis zum Transport lagern.

Allgemeine Hinweise: Empfindlichkeitsprüfungen sind erforderlich bei Infektionen mit Staphylokokken, Enterokokken, Enterobakterien, Pseudomonaden und anderen Nonfermentern sowie bei Mykobakterien. Besonders wichtig sind diese Prüfungen bei Sepsis, Meningitis, Endokarditis und Osteomyelitis, bei nosokomialen und chronischen Infektionen, bei Erregerwechsel unter der Therapie sowie bei ausbleibendem Therapieerfolg. Die Erstellung des Antibiogramms erfolgt als quantitative Mikrodilutionsmethode und basiert auf der Bestimmung der minimalen Hemmkonzentration (MHK). Zur klinischen Interpretation wird die ermittelte MHK dem mikrobiologischen Wirkprofil, der Kinetik, Toxikologie und klinischen Wirksamkeit des Antibiotikums gegenübergestellt. Daraus ergibt sich die Eingruppierung in Empfindlichkeitsbereiche (nach DIN 58940)

	sensibel = empfindlich: Therapieerfolg zu erwarten mit üblicher Dosierung bei geeigneter Indikation
	intermediär = mäßig empfindlich: Therapieerfolg nur bedingt zu erwarten unter Berücksichtigung spezieller Kriterien (Infektionslokalisation, medizinisch vertretbare Höchstdosierung u.a.)
	resistent = unempfindlich: Therapieerfolg nicht zu erwarten, auch nicht mit zugelassener Höchstdosierung.

* Es gilt der Wert der Testsubstanz ** Der Verzicht auf die Ausweisung von Markenzeichen bedeutet nicht, dass diese nicht geschützt sind.

Beta-Laktamase bei Staphylokokken, Hämophilus spp. und Moraxella spp.
Es wird getestet, ob ein Isolat eine Beta-Laktamase produziert. Die Penicilline Penicillin, Ampicillin, Mezlocillin und Piperacillin werden durch diese Beta-Laktamasen unwirksam gemacht.

Beta-Laktamasen mit erweiterem Spektrum (ESBL/AmpC)
Diese Resistenzmechanismen beinhalten eine Resistenz von Penicillinen einschließlich ihrer Inhibitor-Derivate und aller therapeutisch einsetzbaren Cephalosporine. Diese Resistenzmechanismen werden bei E.coli, Klebsiella spp., aber auch bei anderen gramnegativen Stäbchen gefunden. Wir benutzen spezielle Methoden, um diese Resistenzen zu detektieren.

Oxacillin-Resistenz von Staphylokokken
Durch Veränderung des Penicillin-Bindeproteins PBP-2 zu PBP 2a (gesteuert durch das mecA-Gen), wird eine verminderte Affinität zu Oxacillin eingeleitet. Diese Resistenz beinhaltet ebenfalls eine Resistenz gegenüber allen Beta-Laktam-Antibiotika. Wir verwenden stets zwei Methoden zur Detektion; bei Zweifelsfällen finden zusätzliche Untersuchungen Anwendung.

Veränderte Vancomycin-Empfindlichkeit von Staphylokokken
Durch Verdickung der Wundstruktur kann bei Staphylokokken eine verminderte Vancomycin und/oder Teicoplanin-Empfindlichkeit festgestellt werden. Auch hier sind spezielle Techniken zur Austestung nötig.

Vancomycin Resistenz von Enterokokken
Durch zwei Methoden wird dieser Resistenzmechanismus abgeklärt. Zusätzlich wird eine genaue biochemische Identifizierung der Enterokokken-Species vorgenommen

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